“十七大”提出了我国“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活”、“全面推进城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设” 的战略规划。政府也出台了一系列求真务实的医改举措，突显了政府医改的决心。但如何解决农村基本医疗保障以及进一步完善农村“医疗卫生保障”体系、建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务等问题成了政府和理论界长期探讨又远未形成共识的重大课题。本文将立足西部农村卫生资源供给和农村居民需求的基础上，基于政府提供公共产品的视角，探讨我国西部农村医改的思路、发展方向、目标制定、制度设计问题。

   一、我国西部农村医疗卫生的供需现状

我国目前农村医疗卫生资源主要通过三级卫生医疗服务体系供给，即县级卫生机构、乡镇卫生院和村卫生室，这是我国农村居民获得基本的预防保健服务、保障自身健康的重要支柱。据调查分析，其供给状况远不能满足农村居民的需求。

1、我国西部农村医疗卫生资源供给状况[1]

首先，县级医院卫生资源总部居于全国前例，但人均县级卫生资源处于全国最低水平。西部地区有县级医院2328个，实有床位208961张，县医院医护人员247934人。从总量来看，西部地区的医院数量、床位数、医护人员数等农村的县级卫生资源供给状况处于全国前列，其原因是西部地域广阔。但从平均数量来看，每一个县医院的床位数仅为89.8张，低于全国平均水平103.5张，更是远远低于东部地区122.6张的水平；西部每一个县医院的人员数为106.5人，低于全国137.4人的水平，更是远远低于东部地区165.2人的水平。

其次，西部农村乡镇卫生院规模小，医疗条件十分简陋，人均占有乡镇卫生资源为全国最低水平。西部地区共有17031个乡镇医院，占全国总数的41.6%；床位数为196173张，仅占全国的28.9%；西部乡镇卫生院人员数为257608人，仅占全国的25.5%。可以看出西部地区乡镇卫生院的数量与其内部的基本医疗条件不匹配，医疗条件差。从平均量看，一个西部乡镇拥有1.06个卫生院，低于全国1.11个的平均水平。而从每千农业人口的卫生院床位数和卫生院人员数看，西部地区仅为0.70张和0.91人，而全国的平均水平分别为0.78张和1.16人。说明西部地区农村人口平均拥有的卫生资源少。

再次，西部农村村卫生室个数、乡村医生和卫生人员均居于全国最低水平。从总量来看，西部地区农村村卫生室有177550个，乡村医生和卫生员268748人，而东部地区分别为205055个和330515人。可见，西部地区村卫生室个数和乡村医生和卫生人员均居于全国最低水平。从平均量来看，西部地区平均村卫生室个数为0.93个，全国平均每村卫生室数为0.89，超过了全国平均水平。但从每千农业人口乡村医生和卫生员看，全国平均水平为1.05人，而西部地区仅为0.95人，处于全国最低水平。

2、我国西部农村医疗卫生资源需求状况

首先，西部地区农村居民对农村卫生资源的满意度最低，对改善医疗卫生状况需求意愿最为强烈。据李东等人2006年进行的“您心目中的社会主义新农村”大型农户调查[2]，就“本村医疗机构的基本条件如何”的题目中，西部地区有51%的农村居民认为农村本村医疗机构基本条件简陋，有47%的农村居民认为条件一般，有98%的调查户希望本村医疗机构条件能够得到改善。而东部地区57%的调查户认为本村医疗机构基本条件一般，认为简陋的刚过1/3，有8%的调查户认为较先进。在“最希望政府为农村居民做的事”中，西部地区农民居民“最希望政府为农村居民提供优质、便宜的医疗服务”的比例达到38.3%，高于全国平均水平。可见，西部地区农村居民对农村卫生资源的满意度最低，对改善医疗卫生状况的需求意愿最为强烈。

其次，西部地区农村居民对卫生资源供给的需求强度最大。西部地区有48.9%的农村居民将家庭医疗费用支出排在了前三位，而中部地区为46.4%，东部地区为44.9%。可见，西部地区农户的医疗费用支出在总支出中所占的比例非常大。在“家中借款的主要用途之一为看病的农户比例”的调查中，西部地区农村居民借债看病的比例为12.4%，是东部地区的两倍多，而举债看病是即将或者已经陷入贫困的一个重要标志。所以，西部地区农村居民对农村卫生资源的需求意愿最为强烈，需求强度也最大。但由于经济发展水平较低，农户收入较少，使得西部农村居民对卫生资源的有效需求严重不足。

二、西部农村医疗卫生供需缺口的经济学成因

尽管政府对西部地区农户医疗卫生资源的供给有所增加，但远不能满足农户对医疗卫生的需求，形成供需缺口。与城市相比，农村医疗卫生陷入了一种困境：一方面是农村卫生医疗保健设施严重不足，缺医少药现象普遍；另一方面是农民收入低，制约了农民的就医保健行为，与政府提出的“到2010年农民人人都能享受初级卫生保健的目标相去甚远”。从经济学的视角看，造成当前农村医疗卫生状况的原因主要有：

1、“市场失灵”是导致西部农村医疗卫生资源供需缺口。医疗卫生资源“在产权上具有非排他性和使用上具有非竞争性的产品属于公共产品”[3]，完全靠市场行为调节资源配置往往会导致此类产品提供不足。国家为了防控“非典”、“甲流”等传染性疾病或者预防保健等公共卫生以及弱势群体的医疗消费，如果由农民私人承担，大部分农民会因收入低缺乏支付能力而失去就医机会，而影响政府全面建设小康社会的目标诉求。公共医疗卫生领域是具有很大外部效应的准公共产品，这些公共产品具有非排他性，不能将不付费者从这种服务的利益排除出去，无法避免“免费搭车”问题，如由私人部门提供，则供给不足；按照现代市场经济的理论，公共医疗卫生领域普遍存在供需双方信息不对称，逆向选择、道德风险和供给者主权等“市场失灵”现象，可见，通过市场配置公共医疗卫生资源不可能满足市场需求。

2、城乡二元经济结构的现实是导致西部农村医疗卫生供需缺口的重要原因。我国的社会结构是城乡二元经济结构，西部尤甚。由于我国公共产品供给的城乡分离的“双轨制” ，农村资金流出多、补偿少，使农村公共产品资源难以得到补偿，农民收入低，生活贫困，无法承受高价的基本医疗服务。这种“重城市，轻农村”的公共产品资源配置是造成农村公共产品资源匮乏的直接原因。

3、农村居民收入增长缓慢而医疗费用居高不下致使西部农村居民因病致贫返贫。“1990—1999年，农民平均收入由686．3元增加到2210．3元，同期卫生部门统计的每人次门诊费用和住院费用由10．9元和473．3元上升到79元和2891元，增长6．2倍和5．1倍。若按国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1．2亿，其中50％集中在西部”[4]。在非农产业发展滞后的地区，土地依然在提供经济来源、生存、发展、抵御疾病等生活风险保障方面发挥着重要作用，然而对于这部分代表着中国大多数农村家庭状况的农民家庭来说，以土地收益这种具有高度不确定性的收入来应付同样不确定的疾病风险，保障的程度和可靠性都是有限的。由此使广大农民“看不起病”，“小病磨，大病拖”，也不可避免造成西部农村居民因病致贫，因病返贫。

三、弥补西部农村医疗卫生供需缺口的制度设计

1、医疗卫生服务的性质界定及政府责任定位

农村医疗卫生服务究竟是一般商品还是公共产品的性质界定，关系到该产品是由市场提供还是由政府提供。笔者认为农村医疗服务属于公共物品，应当由政府提供。首先，根据生命伦理理论，公民的生命权人人平等，不能因其出生时间、出生地点、社会地位、经济收入等不同而使基本生命权受到侵害，因此，政府有义务为全体国民提供普遍服务。其次，根据福利经济学理论，在卫生服务总量一定的前提下，改变享受卫生服务的人群结构，让边际效用最大的人群享受卫生服务同样也可以增加国民福利的总量。因此，基本卫生服务项目应该倾向低收入人群，政府应当更多地支持西部地区农村卫生服务的发展。再次，从法律的角度看，享受医疗卫生服务是公民的一项基本人权，建立和完善农村医保体系是一种公平性的体现，也是农民公平享有健康权利的保障。医疗卫生服务作为全民可得的福利权，应被纳入公共服务范围，农村居民应同城镇居民一样平等享有医疗卫生服务的权利，其费用由公共财政来支持。

方向正确与否是决定农村医改中政府责任定位和医改成败的关键。在我国医改的进程中，存在着“政府主导”还是“市场主导”两种争锋相对的改革思路。从20世纪80年代医改启动。到2003年初我国推行“新农合”制度重建工作开始之前，政府对农村医改一直方向不明，定位不准、责任不清，政府责任定位不准。由于医疗卫生领域的过分市场化改革倾向，导致“医疗服务” 的公平性逐渐下降，卫生投入的宏观效率低下，医院公益性逐步减弱，看病贵、看病难逐渐显露，农村医保状况更是雪上加霜。笔者认为，农村医疗产品属于公共产品，为公民提供基本的公共医疗服务是现代政府的基本职能，也是政权存在的经济基础和政治基础。政府在我国的农村医疗卫生改革中有着义不容辞的责任，应在此过程中发挥其至关重要的作用。

2、弥补西部农村医疗卫生供需缺口的改革思路

首先，政府主导，建立覆盖城乡居民的基本卫生制度，完善农村医疗卫生服务体系和运行机制。以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，按照公益性的原则，因地制宜地建立起以基本卫生保健制度为主体，商业医疗保险、重大疾病医疗补助、医疗救助、老年人口医保等制度为补充的多层次农村合作医疗保险体系，推进各项体制机制同步改革，加大药品生产、流通的监管力度，采取有效措施平抑药价和医疗服务价格，向农村居民提供“安全、有效、方便、价廉”医疗卫生服务，使医疗卫生服务真正成为一种惠及全民、人人受益的公共产品，努力实现全体人民病有所医。

其次，坚持公平与效率统一，政府主导与市场机制相结合，改变政府对农村医疗卫生的运作模式。遵循医疗卫生服务的公共产品属性，强化政府的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，并加强对西部农村的医疗服务产品的适当倾斜，维护医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时，借助发挥市场机制的力量，吸引更多的资金加入到农村医疗卫生事业中来，促进有序竞争机制的形成。政府主导与市场调节在城市和西部农村的进入深度要因地制宜，将改革的力度与改革的承受度结合起来，城市的医疗服务可以让市场发挥更大作用，而对西部农村则应多发挥国家财政调节功能，用有效的政府干预来弥补医疗卫生领域的市场缺陷。这样就可扭转因市场原则导致的农村大量医疗资源的流失，维护公平正义。

再次，统筹兼顾，调整财政支出结构，加大投入力度，增加西部农村医疗公共服务产品的供给。明确政府责任，调整财政支出结构，加大投入力度，改变城乡医疗资源严重不平衡的现状，增加西部农村医疗卫生服务产品，提高服务质量。相对于经济发展水平较高的城市来说，我国西部农村地区经济发展水平仍处于较低的阶段，乡镇政府财政困难，根本满足不了刚性的财政支出要求。这个时期，政府调整财政支出结构，加大转移支付力度，提供更多医疗服务产品，弥补需求缺口。中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及加大对困难地区的专项转移支付力度。地方各级财政也要逐年增加卫生投入，主要用于发展农村卫生事业和卫生服务网络建设和对农村贫困地区卫生机构基础设施建设和设备的购置进行一定的补贴，以弥补农村长期以来人均占有卫生资源不足的缺陷。

最后，实施人才保障机制，积极引导医学人才流向农村，提高西部农村医疗公共服务产品的质量。继续加大对西部地区建设的支持力度，鼓励医学护理类大学毕业生到基层去、到西部去、到祖国最需要的地方去。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到西部农村服务。对长期在西部农村工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。提高农村地区医务工作者的待遇，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。建立城市与农村、东部与西部不同医疗机构之间人才的纵横向交流机制，农村医护人员到东部、城市进修，城市、东部医护人员到西部、农村定期指导，注册医师多点执业，切实提高西部农村医护人员的非专业水平。实施资格准入制度，健全农村卫生人员在岗培训制度，强化继续医学教育，对农村医疗机构中没有专业证书的医务人员进行清退，对庸医、游医予以严厉打击，保证医疗服务质量。